Miksödem koması hipotiroidini hayatı tehdit eden mental durumda bozukluk, hipotermi ve birden çok sistem anormalliğiyle birlikte giden bir klinik tablodur.Genellikle hasta uzun süredir hipotiroidisi olan biridir.Resparatuar dekompansasyon ile CO2 narkozuyla birlikte komaya kadar ilerler.Erken ve uygun bir tedavi olmassa fataldir.Genellikle hikaye ve fizik muayene bulgularıyla birlikte tanı gerektiren klinik bir tablodur.Objektif tiroid labaratuvar testi yoktur.Tanıda kullanılmak üzere klinik tabanlı skorlama sistemleri geliştirilmiştir.Kısmen hafif bulgulara olan olgular daha önce tanısı konulmuş yada konulmamış tiroid disfoksiyonu bulunan yaşlı kadınlardır.
GİRİŞ
Miksödem koması okadar acil bir durum olabilir ki düşündüğünüz zaman tanıyı kesinleştirinceye kadar tedavisi başlanması gereken bir tablodur.Tedavinin vereceği zararlar yararlarından daha azdır.Genellikle daha önce mevcut hipotiroidi işaretleri vardır.Bu tabloyu bozan prespite edici tiroid dışı hastalıklar klinik tabloyu ağırlaştırır.Akıldan çıkartılmaması gereken şey miksödem tanısının klinik bir tanı olduğudur.En ön planda bulunan klinik bulgu tabiki hipotiroidi tanı bulguları eşliğinde koma veya prekoma bulgularıdır.Hipotiroidi daha öncedende biliniyor olabildiği gibi, hastanın önerilmiş olan tiroid hormon tedavisini bırakmış olması sık rastlanan bir durumdur.Prekomatöz durumda, tipik klinik bulgular hipotermi, mental durum bozukluğu, yaygın ödem ve hipotiroidinin iyi bilinen bulgularıdır.Tipik olgu genellikle soğuk hava koşullarına maruz kalan 60-85 yaş arasındaki kadınlardır.Aşırı soğuk olguda hipotiroidi miksödeme kadar ilerler.Diğer presipite eden durumlar arasında hipoglisemi, hiponatremi, hipoksemi ve hiperkapni sayılabilir.(Tablo 1) Her zaman olduğu gibi hipotiroidi altındaki en önemli sebep otoinmün tiroid hastalıklarıdır.(haşhimoto tiroididir.)Nadiren ikincil veya hipofiz hastalıklarına bağlı santral hipotiroidilerde olabilir. Bu durumda gözardı edilmemesi gereken olay birlikte olabilecek adrenal yetmezlik tablosudur.O zaman amprik kortikosteroid tedavisidir.Miksödem komasını presipite eden ilaçlarda unutulmamalıdır;
Sedatifler, analjezikler, antidepresanlar, hipnotikler, antipisikotikler ve anestezik ilaçlardır.Bu ilaçların hemen tümünün mekanızması solunumu süprese etmektir.İlaca bağlı miksödem komaları bir başka neden ile hastaneye yatırılmış kişilerde ve daha önce hipotirodi tanısı almamış kişilerde gözlenmesi sıktır.
KLİNİK GÖRÜNÜM
Eğer hasta ile iletişim kurulabiliyor ise yavaş konuşması ve kalın sesi hipotiroidinin bir işareti olabilir.Nodüler veya diffüztoksik guatr tanısı ile radyoaktif iyot alma öyküsü veya tiroid hormonu kullanırken bırakma öyküsü anamnezde görülecektir.Nadiren prekomotöz koşullarda özlü ve yanıltıcı cevaplar verilebilir, bu hekimi şaşırtır.Fizik muayenede kuru pul pul dökülen cilt ödematöz bir yüz el ve ayaklar, makroglosi, gecikmiş derin tendom refleksleri ve ince seyrek vücüt kılları gözlenir.Boyun bölgesinde tiroid operasyon nedbesi bulunabilir.Pulmoner enfeksiyon yokluğunda bile resperetuar depresyona bağlı hiperkapni ile tetiklenen azalmış ventilasyona bağlı hipoksemi ve hiperkarbi olucaktır.Pünomoni varlığında bu olay hızlanır.Solunum yavaşlar.Torpor ile perilanringeal ödemden kaynaklanan solunum yolu tıkanıklığı ve büyük dil ile birlikte merkezi sinir sistemi ve komada ilerleyici bir depresyon gelişir.Solunum depresyonunun baskılanmasını hızlanıdıran bir başka faktörde hipotiroidiye bağlı solunum kaslarının fonksiyonlarını yitirmesi ve akciğerlerde sıvı toplanması (plevrar effüzyon)kalp (perikardial effüzyon) batında sıvı toplanmasıdır.Onu ve arkadaşları (2) miksödem komasındaki 149 hastayı analiz ettiklerinde 2/3’nün kadın ve yaş ortalamasının 77 olduğunu tespit ettiler.%30’u kaybedildi ve bunun çok büyük kısmı kış aylarındaydı.
Miksödem komasının bulguları tıpkı tiroid fırtasın bulgularındaki gibi birden fazla sistemin dekonpassasyonudur.Renal fonsiyonlar glomerüler fitrasyonun azalması nedeniyle bozulur ve semptomatik hiponatremi böbreklerin serbest su atılım yeteneklerinin azalması nedeniyle ve distal nefronlara suyun az gelmesi nedeniyle semptomatik hiponatremi gelişir.Azalmış kardiyak output ve hipovolemi nedeniyle ADH salınımı artar.Bu durum hiponatremiyi ve serbest su ekskresyonunu bozarak hiponatremiyi ağırlaştırır.Hipotiroidini gastrointestinal sistemdeki etkileri anoreksi ve kabızlık motelitenin azalması gastrik atomi paralitik ileus ve megakolom seyrek değildir.
Altta yatan infeksiyon (Örn:Pnömoni vs.) miksödem komasını en önemli uyaran faktör olmakla birlikte klinik tablo bradikardi ve hipotermi nedeniyle maskelenir.Retrospektif bir çalışamada sepsis mortalite oranını yüzde elli iki arttırmıştır.(3)
Kardiyovasküler sistem bulguları içinde perikardikal effüzyon, kardiyomegali, bradikardi, azalmış ejeksiyon fraksiyonunun ve kardiyak outputun kardiyak kontraktilitenin azalması ile ortaya çıkar.Bradikardi, kalp blogları ve düşük voltaj EKG bulgularındandır.Bradikardi hemen her zaman mevcuttur.Bazı olgularda torsades de pointe ventüküler taşikardi gözlenebilir.(4) En dramatik tablo l gün boyu uyumak ve aile bireylerinin hastayı uyandıramamasında letarji ve komaya kadar giden tablodur.Metabolik anormalliklerinde devreye girmesiyle epileptik nöbetler oluşabilir.
LABARATUVAR BULGULARI
Miksödem varlığını gösterecek bir labaratuvar testi yoktur.Serbest tiroksin (sP4) düzeyinin ne kadar düşük olduğunun veya serum TSH konsantrasyonlarının ne kadar yüksek olduğunun bir anlamı yoktur.sT4 düzeyleri düşük olabileceği gibi tespit edilemeyen düzeydede olabilir.Bu durumlarda dahi TSH düzeyleri çok değişkendir.Tabiki hipofiz kaynaklı hipotiroidilerde sT4 ve TSH düzeyleri düşük veya düşük normal olacaktır.Ölçülebilen TSH düzeylerinde ise biyolojik olarak inaktif TSH sorumludur.Düşük kan şekeri düşük sodyum ve klorit düzeyleri, yüksek total ve iyonize kalsiyum BUN ve Kreatinin düzeylerinin yüksekliği hafif renal yetersizliklerde görülür.Ek olarak Tam Kan Sayımı ve Tam Biyokimya düzeyleri, ACTH ve Plazma Kortizol düzeyleri hipofiz kökenli Hipotiroidilerde coinsidal primel adrenal yetmezliklerde (Schmidts Sendromu) değerlendirilmelidir.
TANI
Labaratuvar testleri temel alınarak komanın miksödeme bağlı olduğu kesin tanısı yapılmadığından ağır hipotiroidi ve miksödem koması ayırıcı tanısı amacı ile otörler anamnez, fizik muayene semptomları içeren skorlama sistemleri önermişlerdir(5,6).
POPOVENİUC VE ARKADAŞLARI
Özgün bulgu ve semptomlar temel alınarak bir skorlama sistemi önermişlerdir(5(tablo2.))Bu skorlama sistemine göre 60 ve üzerindeki puanlar miksödem koması anlamına gelirken 45 ve 59 arası aşikar hipotiroidi olmakla birlikte miksödem tanısı riski taşıyan grup içindedir.
YÖNETİM
Miksödem koması düşünülen kişi yoğun bakıma alınmalı ve hemen tedaviye başlanmalıdır.Gecikme yüksek mortalite demektir.Hipotiroidinin tedavisi tabiki tiroid hormon replasyon tedavisi yapılmalıdır.Fakat bu tedavi tümüyle multi organ yetmezliğini hedefleyemez.Ateş ve lokostos yokluğunda bile amprik olarak geniş spektromlu antibiyotik başlanmalıdır.Düşük sodyum düzeyleri hertür letarji oryantasyon bozukluğu veya komanın altında yatabilir.Serum sodyum konsantrasyonu 120 mEq/l altında ise dikkatli bir moniterilizasyon altında hipertonik salin yavaş olarak verilmelidir.Çok hızlı yapılan düzeltmeler santral pontin miyelinoliziz yaparak santral sinir sistemi bulgularını ağırlaştıtrabilir .Diğer taraftan sıvı açığını kapatmak için normal serum fizyolojik veya mix SF/Glukoz verilmelidir.Ek olarak beslenme açığı intralenöz sıvılara eklenen glukoz ve multivitaminler ile desteklenebilir.Otörlerin büyük kısmı yüksek ADH düzeyleri bulunan bu olgularda ağıt hiponatrenin düzeltilmesi için vazopressin antagolistlerinin verilmesini önermektedirler.ABD’de iki preperat mevcuttur.Jonny Vaptan Tol Vaptan övolenik ve hipervolenik hiponatrenide kullanılmaktadır.(7,8).Jonny Vaptan İV olarak 25-30 dakika içinde 20 mg yükleme dozu ve ardından 2-4 veya daha fazla 20 mg;/gün dozunda IV infüzyon şeklinde uygulanır.Tol Vaptan (samsca 15 mg tb oral olarak ) 15 mg başlangıçta verilir.
Hipotermi tiroid hormon etkisi görülünceye kadar hipotermi tedavisi için elektrikli battaniyelr yerine klasik battaniyeler önerilir.Hızlı ısıtma periferik vazodilatasyona ve kan basıncında düşüklüğe yol açarak zaten düşük olan kan volümü nedeniyle şoka yol açabilir.
Miksödem koması pnömoni ile sıklıkla uyarıldığından ventilasyon iyileştirilmelidir.Kan oksijen ve Karbondioksit düzeyleri göz önüne alınarak mekanik ventilasyonda düşünülebilir.Yukarıda bahsettiğimiz gibi plazma kortizol düzeyi düşük olabileceğinden amprik 50-100 mg hidrokortizon büyük IV olarak verilebilir.Adrenal yetmezlik endişesi yaşanan durumlarda (kan şekeri, sodyum düşüklüğü ve kalsiyum, potasyum eksikliği )tek başına tiroid hormonu verildiğinde adrenal krizin uyarılma riski olduğunu unutmamak lazım.
TİROİD HORMON TEDAVİSİ
Burada tartışılan konu tek başına tiroksin (T4), tek başına triiyodotronin(T3.) veya bu iki hormunun çeşitli kombinasyonlarının kullanılmaması üzerinedir.T4 T3’e göre 10-15 kez daha az aktif olan bir pro hormondur.Miksödem tedavisinde T4’ün T3’e dönüşümünde zorlukların olabileceği ve deidonidasyonu azalmış olabileceği ‘ötiroid sick sendromu’ durumlarda farklı miktarlarda T3 kullanımı önerilebilir.Tek başına T4 verildiği düşünüldüğünde aktif hormon olan T3’e dönüşümün yetersiz olabileceği unutulmamalıdır.Bu konudaki en önemli tartışma, özellikle kalp hastalıkları olan olgularda T3 yüksek doz kullanıldığında mortalite oranlarının daha yüksek gözlemlenmesidir.Tek başına T4 tedavinde ise çok daha yavaş ve fizyolojik bir şekilde T4’ün T3’e döüştüğü dolayısıyla yüksek T3 düzeylerinin görülme olasılığının düşük olduğu söylenebilir(10,11).Biyokinetik çalışmalar ortalama total T4 vücut dağılımını 500 mcg olduğunu düşündürmektedir.Bu nedenle tedavinin ilk günü yüksek T4 dozu (300-600 mcg) verilmeli ve takip eden günlerde İV veya ağızdan 50-100 mcg devam edilmelidir(12).T3 önerisinde bulunanlar 10-20 mcg ilk dört saat içinde İV şeklinde verilmesini takip eden 1-2 gün altı saatte bir 10 mcg verilmesini önermektedirler.T3 tedavisi devam ettirilecekse doz günde iki kez 25 mcg olarak yapılır.
Bir kısım otör hem T4 hem T3 birlikte önerir.T4 dozu yaklaşık olarak 200-300 mcg (4mcg/kg lean vücüt ağrıları) verildikten sonra ilk 24 saat 100 mcg ve ardından 50 mcg İV veya ağızdan verilir.T3 başlangıç dozu hasta ağızdan besleninceye dek her 8-12 saatte bir İV 10 mcg şeklinde olmalıdır.Son yayınlanan ATA klavuzunda başlangıç dozu yaş, ağırlık ve kardiyak rezerve göre değerlendirerek T4’ün 200-400 mcg başlanması ve bu dozun yaşlı veya kalp hastalarında daha düşü olması önerilmiştir(13).